Go-RISE思考

•但凡装卸车，不管是氨气、LNG 还是氟化氢，致使泄漏的大概率直接成因在于连接件存有问题，要么是密封件，要么是管线本体变薄。
•装卸作业中的“高后果行为”包括：穿戴防护用品进行监护，其他无关人员离开作业现场。然而，这两项在本案例中均未被遵循。

事故描述

2024 年 5月12日1时45分许，馆陶县祥瑞化工有限公司氟化氢罐式集装箱卸车时发生氟化氢泄漏事故，造成2人死亡， 直接经济损失约300万元。

背景信息——氟化氢特性

氟化氢（HF）常态下是一种无色、有刺激性气味的有毒气体，易溶于水、与水无限互溶形成氢氟酸，氟化氢有吸湿性，在 空气中吸湿后形成酸雾而“发烟”；熔点-83.37℃、沸点19.51℃， 气体密度0.922kg/m3（标态下），相对分子量20.008。其作为溶 质（水溶液中）是弱酸，作为溶剂则是强酸，与无水硫酸相当， 化学反应性强。 氟化氢对皮肤有强烈的腐蚀作用，灼伤初期皮肤潮红、干燥， 创面苍白、坏死，继而呈紫黑色或灰黑色；深部灼伤或处理不当时，可形成难以愈合的深溃疡，损及骨膜和骨质，灼伤疼痛剧烈。 接触其蒸气，可发生支气管炎、肺炎等；急性中毒可发生眼和上 呼吸道刺激、支气管炎、肺炎，重者发生肺水肿；极高浓度时可发生反射性窒息。

事故经过

• 2024 年 5月11日11时许，顺达物流公司车辆牵引氟化氢罐式集装箱将28.56吨无水氟化氢运抵祥瑞化工公司。办理完交接手续后，祥瑞化工公司当班班长李*现将司机车*宾的车辆钥匙按规定收回至中控室。

• 12时许开始卸车，卸车采用压缩空气将氟化氢压入储罐（正常作业需5-6个小时），此时储罐容量小于氟化氢罐式集装箱内物料的容积，卸车进行约2小时后，于 14 时许停止加压，靠自流缓慢进行卸车作业。

• 5月12日0时 30 分，储罐内氟化氢使用后罐容量与罐式集装箱内氟化氢的容积接近时，李*现开启压缩空气阀门继续进行加压卸车作业，约半个小时后，关闭压缩空气阀门，继续靠自流缓慢进行卸车作业， 之后李*现离开卸车现场。

• 5 月12日1时52分左右，司机车*宾跑到中控室门口说“氟化氢泄漏了，快去救人”，此时，在中控室的李*现和员工张*通过视频监控发现卸车管件连接处有泄漏且在卸车区形成气雾。

• 车*宾到中控室门口求救后，不听劝阻未穿戴防护服又盲目回到现场救援，同时李*现立即向公司生产副总经理马*波和总经理武*林汇报氟化氢泄漏情况，马*波接报后，急忙组织当班员工王*强、李*强、张*穿戴防护用品到现场参加救援。

• 王*强将押运员王*平拉出驾驶室后，车*宾从酸雾区域内搀 扶王利平向公司大门口方向撤离，王*强与李*强到氟化氢储罐区将储罐阀门关闭。

• 2时8分，副总经理刘*奎自行开车将车*宾、王*平送至馆陶县人民医院救治。

• 2时42分、6时，王*平、车*宾经抢救无效先后死亡。

事故后处理

5 月12日2时24分，馆陶县消防救援大队到达事故现场， 立即展开救援，用喷水雾压制、吸收泄漏的氟化氢酸雾。随后， 3 名消防队员与1名企业员工共4人穿戴重型防护服进入事故区域卸车平台上，于3时50分左右将氟化氢罐式集装箱卸料阀门关闭。9时左右，现场氟化氢酸雾基本压制、吸收完毕。

技术分析

通过对损坏卸车管件（DN40变DN50、长度约150mm、管 径DN40）分析鉴定及企业相关人员陈述，该卸车管件为企业自加工件，平时放在卸车平台上，需要使用时，安装在氟化氢罐式 集装箱液相出口阀门上，用于与卸车鹤管相连接。由于卸车管件多次使用，卸车时的冲刷、腐蚀，放置卸车平台时的环境腐蚀，管壁和焊缝已变薄。

事故原因