犯错是必然的,发生事故也是必然的,后果是偶然的
导读
James Reason所著的《Human Error》里面提到,人类的错误分三种:故意犯错、不小心犯错以及不知情下的犯错。
犯错是人的天性,管理就是对抗人性。
James Reason所著的《Human Error》里面提到,人类的错误分三种:故意犯错、不小心犯错以及不知情下的犯错。
犯错是天性,我们毫无办法。每个人的一生是由大大小小的错误串起来的,有的错误无法弥补,有的则微不足道。
要管理自己不犯错难吗?很难,个体需要极强的自律和意识。
要管理别人不犯错难吗?更难,一个人的思维和意识的改变是非常痛苦和艰难的。
要管理1000个别人不犯错难吗?几乎不可能。
因此,安全生产中要杜绝人的不安全行为就成了几乎不可能的事情。
过往的事故告诉我们:93%以上的事故都是由人的不安全行为导致的。既然杜绝不可能,那么是否事故的发生就不可杜绝呢?逻辑上是的。
既然无法完全避免,那么为了避免伤害发生,就要从设计安全的角度提升设备完整性。
也就是即使犯错了也能够保护人员不受伤害,例如防护栏、红外感应、安全带和安全气囊、防撞柱、联锁关断等。在这里有一个概念即SAFETY BY DESIGN,可看我的文章安全生产运营模型:借助设计师的手,消除风险。记得看过一个视频,一个国外的专家这样讲:“you don't manage accidents, you manage your company to have accidents safely”。说的是一个道理:即便发生事故了,也没有严重后果。
虽然完全杜绝人不犯错难以实现,但是大量降低人的犯错动机或者机会,提升人的可靠性,依然是安全管理所必须走的路。那就要想清楚:人犯错的动机是什么?
如果是不知情下的犯错,就必须大力提升人的能力,使之知道风险在哪、如何控制;
如果动机是故意的(忽视制度要求),那么就要考虑企业内犯错的氛围是否是常态,如果是,那就必须在组织内提倡遵守制度的文化,以安全领导力为牵引,对遵守制度的人进行正向反馈,强化制度遵守,同时对恶意违规进行后果管理,逐步建立文化。同时,好的组织也可以推行行为观察,通过领导和管理者的亲身辅导,逐步建立安全行为习惯。
如果是那种不小心犯错的,的确不好控制。除了提升本质安全和防呆措施以外,伙伴机制是一个很好的办法。特别是对于一些高风险作业,在作业前、作业中都始终有同伴陪伴并及时提醒,也会大大降低犯错的可能性。
做好应急准备
如果该做的完整性得到保证,该上的科学管理手段都做了,犯错依然会发生,那么就不得不接受,并做好应急准备,在后果产生的时候尽量将严重性降到最低。
真正要解决安全管理问题,必须清楚问题的根源在哪里。找不准根源,就找不准目标。
一个人不管在什么行业从事什么工作,最让人担忧的是没有思路。没有思路就没有战略,没有战略就没有目标,没有目标,做什么都是盲目的。
缺失了目标或目标错了,越努力越失败。
《教父》里有句话影响了很多人:“花半秒钟就看透事物本质的人,和花一辈子都看不清事物本质的人,注定是截然不同的命运。”
日常工作中,经常会出现把解决当下问题作为目的的情况。当员工犯错时,领导往往先想到追究责任,确定处罚措施。而忽略了真正的目的是确保犯错率降低,致使真正问题得不到及时解决。当发现犯错时,不要简单粗暴地采用处罚手段,必须追根问底,重复问WHY,直到发现了根源。如果是恶意地,当然可以处罚;但是当组织内大多数人都在重复的犯错,处罚一定不合适,而且会造成团队的消极。