事故既然发生，必然管理的某个环节存在问题，通过事故调查发现问题并提出改善建议，是事故唯一正面的代价。

以今年一起较大受限空间事故调查报告的分析为例

2023 年 3 月 10 日 13 时 20 分许，安徽金星钛白（集团）有限公司粗品一部黑渣压滤车间 在维修 1 号泥浆桶内蒸汽盘管时，发生一起中毒和窒息事故，造成 5 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 1018 万元。

事故发生经过

其中，硫化氢的来源分析如下：

（1）在钛精矿酸解过程中，矿中 的部分硫化物在硫酸作用下，生成硫化氢，随酸解尾气去尾气 碱洗处理，少量未反应的硫化物和溶解在钛液中的硫化氢随 泥浆进入泥浆桶。（2）在泥浆桶中，泥浆被搅拌和蒸汽加热， 少量未反应的硫化物与泥浆中稀硫酸继续反应生成的硫化 氢和溶解在钛液中的硫化氢逸出。（3）事故发生时，2 号和 3 号泥浆桶正常生产，其余 1 号泥浆桶的尾气管道相互联通， 且该管道上未安装引风机。1 号泥浆桶检维修时，来自 2 号、3 号泥浆桶含有硫化氢等有毒物质的废气窜入 1 号泥浆桶内造 成聚集。

直接原因很清晰

经调查认定，该起事故的直接原因是：金星钛白公司作业人员违反受限空间作业安全管理规定，在未采取有效安全隔离措施、未进行有效通风、未进行气体检测、未按标准要求佩戴个体防护装备的情况下，进入 1 号泥浆桶内作业， 因吸入硫化氢等有毒气体导致事故发生；施救人员在未做好个体防护的情况下盲目施救，造成伤亡扩大。

难点在于，如何改？

上面的图片展示的是政府主管部门出具的调查报告中关于“教训”的部分。如果企业原文照抄，依然采用“加强”、“完善”、“严格”、“确保”、“进一步”等这样的措施，实则对企业而言实质上不会有明显的帮助。

运用效果思维制定有效的、可靠的整改行动计划

本次事故的直接原因是员工与受限空间作业这个风险点交互过程中的可靠性失效了。应用效果强化思维来进行根源分析重点关注几个方面：能力、目标、流程（责任）、执行、数据、评估、反馈。因而可以得到行动计划如下：

事故调查也应紧紧围绕“人”这个要素，才能取得“调查的效果”；事故整改则势必围绕“人”这个要素，才能取得“改进的效果”。同理，管理体系建设依然围绕“人”这个要素，取得“管理的效果”。