如果重新站在事故发生前的某一刻来看事故的演变，有一个问题我们必须回答：事故发生的那个瞬间“场景”能否预判到？如果这些场景无法被识别出来，即便知道所有的法律法规、再高大尚的管理体系，那些所谓的“知道”、“要求”、“培训”都是花架子。

2023年7月4日中午，揭西县桔香园食品厂停产期间发生一起硫化氢气体泄漏，造成人员意外中毒窒息事故。事故发生后，省、市、县高度重视，迅速成立事故调查组开展调查。经初步调查，硫化氢气体从一个老旧的喷淋塔与水解酸化池连接管的破损处漏出，通过罐体旁的门扩散到库房，导致在库房内的1名人员意外中毒窒息，在先后救援过程中，因缺乏救援常识，又有5名救援人员中毒。最终事故导致4人硫化氢气体中毒窒息死亡，2名救援人员送医院留观，目前留观人员已出院。相关善后和后续处置工作仍在进行中。

这起事故让让人联想起了上世纪英国发生的一个工艺安全事故案例，大致也是因为一段管线破损导致可燃气体泄漏引发火灾爆炸。因为这起事故引发一个概念——工艺安全，以及相关的设备完整性问题。

在这起事故中，这段破损的“管线”有可能在日常工作中不是那么重要因而被忽视，也没有人预判到管线的破损会导致这么严重的事故。忽视大意可能不能完整解释企业内管理者和作业人员在事故发生之前的心态。

这样的偏差每天都在发生！

2023年6月21日20时40分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区民族南街富洋烧烤店发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤。

再看宁夏烧烤店爆炸事故的那个瞬间：烧烤店店员闻到有煤气泄漏，发现是液化气罐阀门坏了，于是告知烧烤主管李某。李某把阀门买回来之后，在更换阀门的过程中不幸发生爆炸。

从上面的描述中，购买阀门并更换是非常“熟悉”的做法，这样的操作应该也不是第一次了。多年以前在农村，液化气罐很普遍，每次需要给液化气罐充气，这样的减压阀一般也是老百姓自己拆卸、自己安装的。

事故发生前，没人把它当回事，更换阀门（角阀未关或漏气）导致事故的这个“场景”没有预判到。这样的偏差每天都在发生！

谁能预判这些“场景”呢？不是专家，不是安全管理人员，是员工。只有员工每天在跟危害打交道，危害的样子他们最清楚，要给予他们场景预判的技能。

我们自以为的风险管理计划是完美的，如下图的绿色线。但实际情况往往是红色的线（下图），与“完美”之间存在着不小的偏差，而这条红线的执行程度由于有个体偏差的存在，往往呈现如蓝色波动的曲线，当波动较大时（触发了一个场景），事故就发生了。

其实这两起事故跟人的不安全行为没有特别大的关系，不能以“违反管理规定”简单地定性。

更大的问题是管理计划存在偏差，而这些偏差却是动态的、难以捕捉的，可能会重复发生，直到某一刻爆发。

解决方法：班组偏差管理工具

不论是否发生事故，偏差一直存在，只是一直没有被发现、记录。

此为抛砖引玉，也是一个尝试。如果有想了解具体的详细原理的同仁，可翻阅“PRE-ACCIDENTS INVESTIGATION”一书，比较有意思。