2023年9月24日上午，云南省德宏州盈江县迪思坚果有限公司多名员工在维修清洗设备过程中昏迷，经抢救，3人死亡，2人正在ICU治疗。

2023年中毒事故案例数字又PLUS1。具体事故原因还未公布不好评价，但一个事实是：几年以来受限空间进入导致的中毒事故已远超往年。为何要进行气体检测？

我以我亲身经历来讲讲为何要进行气体检测。

2017年下半年开始我辅导一家企业整体管理提升。辅导周期半年。2017年上半年，该公司发生了7起严重事故（具体就不在这里讲了）。7月份开始辅导后，严重事故不再发生。6个月辅导周期结束后，该公司在2018年实现了0事故，绩效惊人，我，包括这家公司自上而下，以及总公司、上级管理部门皆大欢喜。然而，2019年5月该公司发生了一起中毒事故，所幸救援及时，没有造成严重的后果。因此公司管理层专程邀请我对该事故进行调查。

调查结果显示了一个惊人的事实：我追溯了事故发生前所有受限空间作业（导致人员中毒的），均申请了作业许可，并全部进行了气体检测，有毒气体浓度显示一直为零，唯独事发当日没有许可，没有检测。当日出现有毒的原因是工艺发生了临时变更，而没有申请许可和气体检测的原因是作业者当日家庭发生了巨大变故，精神完全不在工作上。

你忽视气体检测的时候，也许就是有毒气体产生的时刻。

9月26日，我于国外进行审核。审核中需要进入一个电池井查看。电池井被定义为受限空间，进入前需要进行气体检测。一个兄弟使用手持四合一气体检测仪对内部环境进行了气体检测。他取出探测器观察浓度数值时，看了一眼氧气的浓度符合要求（20.9%），于是告诉大家可以进入。幸运的是我看了一眼数值，发现仪器上的CO有读数：6PPM，于是立即制止了受限空间进入，并提出了疑问。我随之操作检测仪在数值归零后进行了第二次检测，数值依然显示为6PPM。排除了检测仪故障，于是可以断定井下存在CO。鉴于无法了解CO的来源，并直觉认为旁边的电池井内空气环境可能更有问题。于是将气体探测器放入该井内进行检测，很快气体探测器发出震动报警声，读数显示26PPM，并在室外环境迅速归零。至此我果断提出暂停作业，并采取临时措施：

• 对附近其它阀室同类电池井及附近设备井的空气浓度进行检测（注意CO比重比空气轻，上中下分别取样），判断此事件是单一事件还是普遍事件。

• 查阅电池说明书，查找CO的来源。

• 暂停进入该类型电池井，直到CO来源查明。

你忽视气体检测的时候，也许就是有毒气体产生的时刻。

气体检测员为何要经过专业培训？

第二次事件发生后，我立即查阅了过往作业许可气体检测记录，发现所有记录均没有CO的记录，也进一步说明该公司自上而下所有人均没有意识到CO的存在。而在查阅记录的过程中，我反应过来在当时气体检测过程中自己犯了错误：我将气体探测器放到井底然后读数。但是CO比空气稍微轻一些，应对井内上中下三个位置各取样读数。我虽然可以完整的讲述气体检测的流程和标准，但是因为操作次数少，生疏导致了错误。因此，气体检测人员必须经过专业培训，并实操合格方能上岗，而且必须经验丰富者担此重任。

另外，第一个气体检测人员想当然地认为只检测氧气浓度即可，即便CO有读数也被忽略了，这就是过往经验主义导致了人为失误。PEOPLE MAKE MISTAKES。

气体检测员的第一原则：所有有限空间都有危害气体。

气体检测人员，必须经过专业训练才能胜任。