2021年4月28日17时20分许，位于射阳县射阳港经济开发区的江苏长风海洋装备制造有限公司在风电套笼外作业平台钢格栅板装配作业中，发生一起高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失约688.6万元。（事故报告来自当地地方政府官网下载）

事故发生经过

2021年4月28日7时10分许，江苏长风公司生产部一队装配班组班组长王某华（响水源鑫德公司人员）安排该班组姜某东、佟某华、刘某明、鞠某付4名装配工（均为响水源鑫德公司人员）安装66号单机集成套笼外平台钢格栅板，其中姜某东负责牵头。9时左右，王某华安排姜亚东负责对钢格栅板进行分类，并对吊装作业进行监护，佟某华、刘某明、鞠某付3人负责在66号套笼上面安装钢格栅板。

安装过程中，姜某东打电话告诉王某华少一块钢格栅板（该钢格栅板应铺装在02孔洞，曾于2020年12月预装后拆除，由该班组自行存放），然后王某华就去钢格栅板堆放点寻找，但未能发现02孔洞钢格栅板。王某华发现堆放点有一块缺了一个角的钢格栅板与原02孔洞钢格栅板的尺寸相近，遂将该钢格栅板运到现场。约11时30分，通过吊车将这块钢格栅板吊上了套笼顶部，放在安装位置西侧已铺好的钢格栅板上，准备将该钢格栅板修补好后再安装到指定位置。

中午12时20分许，该班组佟某华、刘某明、姜某东等3人准备作业工具、鞠某付制作接地线完毕后，4人先后至66号套笼上进行作业（无监护人员）。15时许，天气发生短时降雨（根据气象资料，江苏长风公司所在射阳县射阳港区域降雨量为0.8毫米），佟某华等4人到套笼下避雨，雨停后天气晴朗，佟某华等4人继续回到套笼上作业。约17时，鞠某付去库房领取固定钢格栅板的U型钩，佟某华、刘某明、姜某东3人继续在66号套笼上作业，此后佟某华等3人将穿戴在身上的安全带的挂钩分别挂扣在该缺角钢格栅板的不同部位，将安全带作为牵引绳对钢格栅板实施拖移作业。17时20分许，在拖移该钢格栅板过程中，姜亚东不慎从套笼02孔洞（见图3，该孔洞未设置临边防护）坠落，钢格栅板跟着掉落，带动佟某华、刘某明2人坠落。

原因分析

直接原因很清晰：违章使用安全带挂钩挂扣在需移动装配的钢格栅板上，实施拖移作业，未采取防坠落措施，导致三人先后从无临边防护的孔洞中坠落，造成事故发生。

根源分析

利用可靠性循环模型进行根源分析

1. 从可靠性循环模型来看，本次行为的产生的前提条件是作业计划发生变化或者计划制定不充分。

2. 流程缺失：这样一个作业，没有合适的流程进行管理，至少作业前的风险辨识流程。

3. 能力缺失：无法识别风险

4. 缺少数据和反馈：在以往的作业过程中，这样的行为没有得到识别和反馈，反而对进度的反馈优于安全绩效的反馈。

5. 顶层设计：既然缺少流程，更遑论顶层设计。

总体判断，这是一家安全管理处于初级阶段的企业。

如何预防

处于“初步形成级”的企业，先不要搞高大上的内容，首先把加强管理级的工作做好，即流程化管控以及与流程相对应的能力打造。

针对此案例，建立非常规作业的管理流程并打造各个角色的能力是当务之急，另外搭配必要的奖励措施及黄金法则，效果可能会立竿见影。

解决方案

Go-RISE，短时间内从无序管理岛主动管理的管理越级。从风险的核心入手，方法、工具和理念转变综合应用。Go-RISE已在国内几十家企业落地。