2023年8月3日11时47分35秒，位于山西省吕梁市临县临泉镇东关街2号的中国石化销售股份有限公司山西吕梁临县东关加油站营业室内发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失895030元。

——援引官方发布的事故调查报告。

该加油站每台潜油泵都分别设有抽屉开关，其中装设有剩余电流动作断路器，每个油罐对应的加油枪与潜油泵互相连锁，加油机提枪加油同时通过连锁继电器接通电源带动对应潜油泵工作。

［①《剩余电流动作保护装置安装和运行》GB／T13955－2017剩余电流动作保护装置，是指电路中带电导线对地故障所产生的剩余电流超过规定值时，能够自动切断电源的保护装置。本次事故中柴油潜油泵抽屉开关中装设有剩余电流动作断路器，根据漏电开关铭牌数据：漏电动作电流为0.03A，分断时间t≤0.1s　。］

事故发生经过

2023年7月27日，东关加油站站长刘**口头请示中石化临县石油分公司经理任**，说柴油机不出油，任永明让赶紧联系人维修。刘**联系加油机厂家专业维修人员于当天13时左右到达该站查看，检查后发现潜油泵故障，需更换潜油泵，刘**向任**汇报，因购买潜油泵价格昂贵，且需要向市公司汇报，随后就安排刘**继续排查，刘**电话联系崔建荣下午到加油站排查故障，至当日20时左右，未排查出柴油加油机不出油原因，遂让其7月28日再来。

7月28日7时左右，崔**来到该站继续排查，大约10时左右，崔**通过排查确定不是潜油泵的问题，是潜油泵线路有问题：其中两根电源相线不通，需要改接线路进行处理。刘海云随后按照崔建荣的要求购买了电缆（规格为3×4mm2，长度17米）。13时许，崔**用新购买的电缆线（用其中的2相线）从加油站配电柜引出，跨过配电室的门，沿地面敷设至营业室信息控制柜处，与加油站改造时预埋设的备用输油管防渗检测报警线（规格为2×2.5mm2）一端相连接，在柴油罐观察井内将备用输油管防渗检测报警线另一端从防爆挠性连接管中穿入至潜油泵接线盒内，与原有接线柱相连，完成两相有故障电源线连接工作，柴油加油机恢复正常工作。为了规范线路，崔**说有时间过来穿管敷设连接电缆。

7月28日线路改接完成至事故发生，此期间电缆线一直拖放于营业室地面未规范敷设。

8月3日10时左右刘**打电话通知崔**到东关加油站进行电缆穿管敷设工作，崔**10时许来到站内，与站长刘**商量并做相关准备工作。

11时开始作业。11时36分一辆车号为晋J33846的红色大巴车停于2号柴油加油机东侧加油，11时44分加油完毕驶离站区，崔建荣进入营业室开始穿管作业，11时46分剪断7月28日改接的电缆，

11时47分一辆车号为晋JJZ932的黄色皮卡车进入站区2号柴油加油机西侧等待加油，11时47分24秒加油员林**提起加油枪插入皮卡车加油口准备为其加油，因崔**已剪断电缆，加油未果，但由于提枪加油动作通过联锁装置同时触发潜油泵继电器作业，导致由配电柜引出的电缆端头带电，而11时47分35秒崔**正在剥离该电缆带电端头绝缘胶皮，两手同时触及两根电源相线，造成两相触电，未产生剩余电流，故漏电保护装置不动作，无法断开电源，随后崔**大声呼叫一声，身体倒地开始抽搐。

林**为皮卡车加油未果，11时47分41秒把加油枪复位，潜油泵继电器断开，电缆恢复断电状态，由于触电时间较长，电缆断电后崔建荣已失去知觉，昏迷不醒。

事故原因分析（来自事故调查报告）

（一）直接原因

8月3日崔建荣在东关加油站剪断7月28日改接的电缆线，进行电缆穿管敷设工作时，未有效断电导致其触电身亡，是造成本次触电死亡事故的直接原因。

（二）间接原因

1．崔建荣在处理裸露线芯接头前未进行验电，作业安全确认不到位是事故发生的重要原因。

2．崔建荣进行电气线路检修作业时，未按电工作业规范穿着工作服、绝缘鞋等个人防护用品，导致未能有效防护误操作带来的安全风险，也是造成人员伤亡的重要原因。

3．作业人员未通过安全培训取得应急管理部门颁发的特种作业操作证，作业资质不符合特种作业有关安全管理规定，也是造成事故发生的重要原因。

4．东关加油站执行临时用电作业管理等安全管理制度和安全操作规程等不严格，违规作业也是导致事故发生的重要原因。

5．中石化吕梁分公司及其下级临县分公司对其所属加油站落实公司安全管理制度、全员安全生产责任制、岗位责任制和执行操作规程不严的情况失察失管，也是造成事故的原因。

6．临县应急管理局、临县工业和信息化局（商务局）、临泉镇政府履职安全监管有差距，对该加油站落实安全管理主体责任、执行有关安全管理制度和操作规程不到位未能及时发现及纠正，也是造成事故发生的原因之一。

7．发生触电事故之后，现场人员对触电应急救援措施不熟悉，临县人民医院未建立120急救服务中心未能及时抢救，也是造成人员伤亡的原因之一。

这些都是原因，但是对于企业来讲，对于到底如何改还是一团浆糊。

使用IRC进行分析（内部不断改进）

从IRC模型来看，其实管理原因就2个：

1. 没有清晰的标准定义这样的作业人员（尤其是外来）所需的能力标准；

2. 没有建立一个能量隔离和作业许可的流程。