事故案例分享—造纸行业—某公司热工作业导致不凝气罐爆炸，致3人死亡

1.工艺安全分析至关重要，所以不能依赖第三方。使用危险化学品、危险工艺的企业要将工艺危害分析作为一项常规能力对关键岗位人员进行能力评估。

2.从事故报告中可以看到，该公司的作业许可流程已经非常完美了，申请人、批准人、气体检测员等都是经过合格培训后上岗。然而，PTW的核心永远都是“风险识别”，流程再完美，识别能力不足，一切都等于0。所以，SHIELD告诉我们：PTW本身并不能预防事故。

3.如果在这之前开展SHIELD，使用计划模型HEET中第二个E，可以有效识别可能发生的异常情况。而在本案例中，异常情况实际已经发生了，SHIELD的用处是在还没开展此项热工作业前识别“异常情况”，然后开展工艺安全分析。从而引出管理者的领导力行为：提供工艺安全分析的资源和人力，以及必要的改进措施投入。