安全文化的核心：行为塑造的艺术（2）
导读
James Reason提出的"瑞士奶酪模型"（Swiss Cheese Model）为事故分析提供了系统性视角。该模型将安全防护体系比喻为多片叠加的奶酪，每片奶酪上的孔洞代表潜在缺陷。当多个层次防护措施（组织管理、技术控制、人员行为等）的缺陷偶然对齐时，风险能量便穿透所有防线，导致事故发生。
第一章 认知升维：行为缺陷与文化影响
1.1 行为缺陷：操作偏差与管理偏差
事故为何会发生？
James Reason提出的"瑞士奶酪模型"（Swiss Cheese Model）为事故分析提供了系统性视角。该模型将安全防护体系比喻为多片叠加的奶酪，每片奶酪上的孔洞代表潜在缺陷。当多个层次防护措施（组织管理、技术控制、人员行为等）的缺陷偶然对齐时，风险能量便穿透所有防线，导致事故发生。
图1：瑞士奶酪模型
为了便于读者理解，我们以烤箱烤花生这个事情来系统地理解奶酪模型。
图2：ARISTON烤箱烘烤花生操作
1. 能量与潜在后果 ·能量源：烤箱高温（热能）。 ·潜在后果： o直接后果：花生烤糊（财产损失）、人员烫伤（人身伤害）。 o次生风险：烤箱故障引发火灾、操作中断影响后续任务。 2. 高风险场景示例 ·设备参数设定错误：温度过高（如220℃）、加热模式错误（如单面加热）。 ·操作时序偏差：烘烤超时、未及时取出烤盘。 ·物理接触风险：徒手接触高温烤盘、烤盘意外脱落。 |
1. 技术控制（理想但受限） ·自动化方案：烤箱集成温度传感器与自动停机功能，实时监测花生状态并推送烤盘。 ·局限性：成本高昂，需更换设备，短期内难以实现。 2. 行政控制（核心措施） ·标准操作规程（SOP）： o明确参数：温度和时间（180℃/7分钟，或220℃/5分钟）、加热模式（上下双面）。 o操作流程：设定→监控→定时取出→冷却后处理。 ·培训与监督：定期演练、考核操作熟练度，强调违规后果。 ·个人防护装备（PPE）：配备耐高温手套（需符合EN 407标准）。 ·应急配备：急救箱、报警电话等。 |
如果组织愿意通过技术控制来减少人的操作，会大大降低甚至消除事故的发生几率。但如果组织在当下无法提供更好的技术措施，则必须增加人为操作。而人是复杂的生物，有操作就有失误，而且极大程度上受外界条件的影响，如下面表格内所列出了8种情形。
失效模式 | 场景案例 | 机制分析 |
注意力缺失（Slip） | 计划设定220℃/5分钟，实际输入220℃/7分钟 | 基底神经节（自动化行为）与额叶皮层（主动控制）的冲突，导致“手误”。 |
记忆偏差（Lapse） | 混淆180℃与220℃的对应时间 | 工作记忆容量有限，信息提取错误（如任务切换导致记忆混淆）。 |
规则型错误（Rule-based Mistake） | 新购小颗粒花生仍按原SOP烘烤致烤糊 | 经验固化，未根据条件变化（如花生颗粒大小）动态调整规则。 |
知识型错误（Knowledge-based Mistake） | 新手缺乏烘烤知识，盲目试错导致失败 | 类比施工人员误判脚手架承重极限，反映知识储备不足与风险意识薄弱。 |
习惯性违章（Routine） | 如边操作边分心看电视） | 长期形成的路径依赖 |
情境性违章（Situational） | 接电话导致操作中断 | 情境压力下的临时妥协 |
极端违章（Exceptional） | 离开岗位救人致烤糊 | 两害相权的理性选择 |
恶意违章（Sabotage） | 故意调高温度将花生烤糊 | 蓄意破坏的极端行为 |
基于人为因素的考量，为了避免事故的发生，组织应该提供：
1.可靠设备：功能匹配的烤箱；
2.合格物料：质量达标的花生；
3.合格人员：经培训的操作者与管理者；
4.精确时间：严格控制7分钟烘烤时长；
5.适宜环境：无干扰、照明充足的工作场所；
6.防护装备：耐高温手套；
7.管理体系：涵盖流程标准、设备维护、培训考核、应急响应等。
如果把以上绘制成一幅安全管理的全景图，如下：
图3：风险管理全景图
至此，是否意味着事故可完全避免？答案是否定的。现实执行中，措施效果不仅仅依赖“完美操作”，更依赖“完美管理”，但管理者总是存在管理偏差：风险识别疏漏、SOP更新滞后、维保计划未落实；
人类行为的复杂性表明，仅靠“你必须”难以奏效，“我主动”才是风险防控的关键。事故预防是一场持续的人因工程革新。从厨房烤花生到深海钻井，从个体失误到系统失效，需构建“技术防御-制度约束-文化浸润”三位一体的防护体系。瑞士奶酪模型揭示：完美防护虽不存在，但通过持续优化，可缩小漏洞、降低风险叠加概率。这既是安全管理的科学，更是敬畏生命的艺术。
因此，文化建设成为不可或缺的一环。文化不仅是制度集合，更是集体价值观的体现——它决定了成员在风险面前选择“坚守底线”还是“铤而走险”。
制度约束依赖外部驱动，文化浸润激发内在动力。
关于文化的深层逻辑，我们将在下一章节详细探讨