在当今的工作场所之中，充斥着大量“易于使人出现差错”的设计，这一现象令人深感忧虑。

从工作环境的布局来看，狭窄的通道、不合理的工位排列以及过高或过低的工作台面，都可能成为导致员工操作失误的潜在因素。例如，在一些工厂车间，通道狭窄致使物料运输不畅，工人在匆忙避让时容易碰撞到周边设备，从而引发生产事故。

再从工作流程的规划方面考量，繁琐复杂且缺乏明确指引的流程设计，无疑增加了员工犯错的几率。以某些企业的文件审批流程为例，需要经过多个部门和层级的签字确认，而其中的环节衔接不够清晰，致使文件常常在某个环节停滞，延误工作进度，甚至可能因信息传递失误而产生错误。

此外，从设备和工具的设计角度分析，不符合人体工程学的操作手柄、过小的按键以及难以辨认的标识，都会给员工的正常操作带来困扰。就像在一些实验室中，精密仪器的操作按钮设计过小且标识模糊，实验人员在紧张的工作状态下极易误触，导致实验数据出错。

下面这起事故案例，充分说明了工作场所布局和设计的重要性。

衡阳市黎达化工有限公司“9.19”一般事故：2021年9月19日21时05分，衡阳市黎达化工有限公司亚硫酸钠车间1号母液池发生一起一般淹溺事故，造成一人死亡， 直接经济损失115.65万元。

事故经过

1. 2021 年9月19日16：00至24：00班，衡阳市黎达化工有限公司亚硫酸钠车间停产，当班主要安排打扫卫生、清理现场等辅助工作。

2. 当班该车间上班人数共13人，其中班长陈*龙，一 楼过滤工王*麦。16时10分左右，班长陈*龙发现清洗两台离心机时有大量的水流入1号母液池，就安排王*麦在母液池快溢满时用固定泵将母液池中的液体抽至4楼高位槽。

3. 16时30分1 号母液池出现溢槽，陈*龙赶到现场，要求王*麦按规定进行抽液操作，随后陈*龙便离开了。

4. 17时左右1号母液池再次溢槽， 班长又来到现场后，发现由于王*麦未及时启动固定泵抽液，母液池溢槽严重，在固定泵抽排难以制止溢槽的情况下，王*麦正在用移动抽水泵进行抽液，于是上前制止并切断移动抽水泵电源，而后离开现场。

5. 当临近下班时，班长陈*龙不见王*麦，于是组织员工在厂区寻找，但未果。直至次日09时45分左右，公司员工刘*林通过调取车间视频监控才发现，王*麦于19日晚21时05分在从 1 号母液池检修口撤出移动抽水泵的过程中，不慎从检修口掉入母液池中。随后该公司组织人员将王*麦从母液池内救出，经法医现场鉴定，宣布王*麦已死亡。

事故直接原因

1号母液池检修口防护盖未加装锁固装置或在其四周设置安全防护栅栏，公司员工王*麦违章采用移动抽水泵进行母液池抽排，在回撤移动抽水泵时不慎从检修口坠入母液池，致其淹溺死亡。

GORISE思考

1. 这个“检修口”在很多企业里都存在，尤其是一些一般性化工行业，例如氟化工、化肥、氯碱等。

2. 这个“检修口”是一个典型的“让人很容易犯错的设计”。

3. “让人很难犯错的设计”是什么？