Go-RISE思考

人类不断犯错，这是我们天性中固有的。说事故是由于人为失误造成的，与其说是不真实的，不如说是无益的。它不会导致建设性的行动。我们所能做的就是告诉别人小心点。

下面这个事故翻译自CSB事故调查报告。本案例中人为失误完全可以通过设计阶段避免。因此，我们在制定风险控制策略时，尽量减少人为失误而导致灾难事故的机会。

事故简介

2016年11月22日，路易斯安那州巴吞鲁日埃克森美孚炼油厂(“巴吞鲁日炼油厂”)硫酸烷基化装置发生异丁烷泄漏并发生火灾，造成4名工人严重受伤。在拆卸旋塞阀上的齿轮箱时（齿轮箱是不可操作的），操作人员拆卸了用以固定阀门保压部件(即顶盖，TOP-CAP)的关键螺栓，当操作人员随后试图用管钳打开旋塞阀时，阀门解体，并将异丁烷释放到机组中，形成可燃蒸气云。异丁烷在释放后30秒内到达了一个点火源，引发了一场火灾，并严重烧伤了四名无法在蒸汽云点燃前离开的工人。

事故经过

• 2016年11月22日下午，巴吞鲁日炼油厂烷基化装置的两个操作人员准备对异丁烷设备进行维护。作为准备工作的一部分，操作人员需要调整阀门，使备用的异丁烷泵投入使用。操作人员需要打开备用泵的进口(吸入)旋塞阀。炼油厂在烷基化装置的许多应用中使用了一种称为四分之一转旋塞阀的阀门，包括这些异丁烷泵的进口阀。

• 像这样不常用的旋塞阀通常是手动操作的。操作人员转动与齿轮箱相连的手轮来打开或关闭阀门。手轮转动齿轮使阀杆进入开启或关闭位置，支撑支架使用螺栓将变速箱连接到阀体上。事故发生当天下午，其中一名操作人员试图操作手轮以打开备用泵前的旋塞阀。但变速箱运转不正常，虽然手轮转动，但阀门没有打开。

• 其中一名操作人员拆下了变速箱总成，以便用管钳转动阀杆打开阀门。从旋塞阀上拆卸发生故障的齿轮箱是烷基化装置操作员公认的做法。为了拆卸齿轮箱，操作人员拆卸了连接齿轮箱支撑支架与阀体的四个垂直螺栓。

• 然而，这四个螺栓也将顶盖——一个保持压力的部件——固定在阀体上。上面两个水平螺栓——可以安全地将变速箱从支架上卸下来，仍然在原位。其中一名操作人员随后用管钳转动阀杆打开阀门，而另一名操作人员则在一旁观察。从顶盖上拆下四个螺栓后，关键的阀门部件就不能再固定在一起了。当操作人员转动阀杆时，旋塞阀松动并脱落。受压异丁烷14从阀体逸出，形成可燃白色蒸气云。

• 泄漏发生后，操作人员向该地区的其他人大喊，包括上方脚手架上的工人，警告他们危险迫在眉睫，并命令他们撤离。其中一名操作员通过无线电通知中控操作员有紧急情况，并告诉他关闭机组。

• 埃克森美孚估计有2000磅的异丁烷释放到大气中。根据监控视频，大约70英尺外的一台通电的焊机可能点燃了蒸汽云。由此产生的火灾严重伤害了一名埃克森美孚员工和三名在泄漏附近工作的承包商。

事故分析

1. 本来拆除横向的两个螺栓就可以拆下齿轮箱，没有必要去拆除下面四个垂直螺栓。

2. 虽然这样的设计符合API的标准，但是下方四个螺栓如果不与承压部件连接，将极大减少“人为失误”的风险。

3. 操作程序虽然在管控层级里面较低，但是也非常重要，是控制人为失误重要的手段

阀门设计的升级