切尔诺贝利：对当下安全管理依然有着不可忽视的警示和启发（1）

#以书之名#《亲历切尔诺贝利》，作者Grigori Medvedev格里戈里 梅德韦杰夫

这是第二次读《亲历切尔诺贝利》，是在第二次看完HBO出品的《切尔诺贝利》5集剧集。

本书的第一章，“安全的神话”，名字就让人遐想连篇，不禁立即产生一个想法：“这个世界上有安全的神话吗？”

作为一名安全从业者，我们知道安全是相对的概念，没有绝对的安全，而安全的神话其实是在刻意掩盖了一些事实的背景下鼓吹出来的。1986年4月26日凌晨，随着一声巨响，安全的神话——切尔诺贝利核电站就此成为悲剧的代名词。

切尔诺贝利核电站爆炸之前，核电站运行不是完全安全的，全世界各个地区的核电站发生了多次泄漏事故，特别是1979年3月28日发生的三里岛（Three Mile Island）核事故，对核能的发展造成了第一次严重的打击。但是可惜的是，1986年前发生的许多关于核电站的事故没有作为“事件学习”的材料向核电站工作人员进行传达。

作者写道：“为什么要对这次全世界都知道的事故（三里岛）的相关细节进行保密呢？毕竟，要是信息传递及时，这种反面教材可以帮助我们确保不会再犯同样的错误。然而在当时，惯例就是这些负面信息都掌握在最高层的领导手中，每向下传达一级，就会经过一番审查和筛选”

那这样的约定俗成，到底对核爆炸产生了多大的影响呢？

这里我们要提一下核爆炸发生的“作业活动”——一项未经验证的测试程序。这个测试程序之前已经做过几次，没有出现问题，是因为之前的测试期间，核反应堆保持在稳定状态，安全保护系统也在稳定状态。而发生爆炸的测试程序在设计时就严重违反了核反应堆安全操作规则：在总工程师福明批准的测试计划中，关闭了“紧急功率降低保护系统（AZ）”和“应急堆芯冷却系统”。

切尔诺贝利核电站采用的是RBMK，即压力管式石墨慢化沸水反应堆，简单点说，反应堆的堆芯是一个直径约14米，高约7米的圆桶，圆筒中间紧紧排列着数个石墨柱，每一个石墨柱的中心都有一个管状通道。核燃料束就装在孔道中间，这样就形成了“燃料组件”。在堆芯圆筒的上端有很多管状孔道的开口，均匀分布，可用来插入控制棒，以吸收中子。当所有控制棒插入堆芯后，反应堆就停堆了。随着控制棒逐渐抽出，核裂变的链式反应就开始了，反应堆的功率逐渐增大。

然而，有一个必须遵守的规则：在燃料消耗过程中，堆芯中应至少有28-30根控制棒插入堆芯。是为了确保在反应堆操作的每一个阶段，核反应能力绝对不能超过控制棒抑制链式反应的能力。

为什么总工程师会犯了如此致命的错误呢？而为何这样违反原则的测试计划居然获得了莫斯科高层的通过呢？

书中的一段话可能解释了背后的行为动机：

以前发生的事故从来没有被报道过：既然没有人知道这些事故，也就没有人能从事故中吸取教训。35年来，人们从不互相通报核电站发生的事故，也没有人把事故中总结的经验教训应用到工作中。就好像从来没有没有发生过事故一样：一切都是安全可靠的。

但是实际情况呢？自核电站投入运行以来到86年以前，核电站的事故就从来没有断过，不管是美国还是前苏联。

而这些事故，无一例外地由于两个方面原因而发生：1） 设计问题；2）人为因素，恰如切尔诺贝利核电站。

因为事故信息的封闭，本来就不专业的高层管理者又怎么能看出测试计划的漏洞呢？也因为长期以来“安全的神话”的宣教，所有人都认为核电站测试只是日常工作，不会发生任何意外情况。

以今人对核电站的理解，这样的思维简直难以想象！

但，这样的思维，的确在不少其它行业是存在的。看不到其它公司或行业过往的事故，想当然地认为“不会发生什么大事”。

我们最应该学习的，是自己亲历的、同行亲历的、其它行业亲历的、国际同行亲历的。

GORISE郝的话：

向事故学习，比我们自己摸索要可靠的多，我们要学会站在别人肩膀上前进。不要阻止任何事故的汇报，少做审判。