2023年6月21日20时40分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店操作间液化石油气（液化气罐）泄漏引发爆炸。事故造成31人死亡、7人受伤。

事故经过

直接原因

事故反思

最后的事故调查报告中有这样一段话，值得我们管理者深思。

燃气安全涉及多个环节、多个部门，必须齐抓共管，哪一个掉了链子、出了问题，都会引发事故。

宁夏住房城乡建设部门、银川市市政部门作为燃气主管部门，在牵头抓总这一环节上没有发挥好应有作用，相关部门没有形成合力，在经营和使用环节上也没有管好；

市场监管部门在气瓶管理环节上没有一抓到底，打击治理“黑气瓶”不力；

商务部门在餐饮行业管理上，没有同步落实好管行业必须管安全的要求，督促指导餐饮企业落实安全生产主体责任不到位；

综合执法部门、消防部门、公安派出所等在安全监督检查上不严不实，像富洋烧烤店封堵窗户这样的突出问题隐患满大街都是，却没查没改。

安全生产不是某一家的事，全过程全链条监督管理的特点非常明显，涉及到的所有部门都要从不同角度一起用心用力，只有各个环节都守住了，才能织密安全保障网，若风险控不住、隐患除不了，这个“雷”迟早要爆。

这段话指明了问题，但更需要的是解决思路——行为可靠性的顶层设计。涉及到方方面面的系统性问题，光有美好的愿望是不行的，强调履职尽责和失职追责目前看来效果也差强人意，报告中给出的改进建议顶多算是“应该做”，缺少了怎么做、如何能够让各部门积极“愿意做”。

必须从顶层设计的角度思考如何获得三管三必须的可靠性——各个部门各个链条上的人是否具备相应能力、他们分别在计划、合作、数据、反馈和复盘上的行为机制是什么。